endometriosis(자궁내막증)

1. 자궁내막증의 정의
자궁내막증은 성장, 증식 및 출혈 등과 같은 기능이 있는 자궁내막조직이 자궁외부에 존재하는 것을 말하며 불임과 골반 통증 및 자연유산 등을 야기 시키는 질환이다.
난소내에 자궁내막증이 존재하여 그 부위가 종괴를 분류될 수 있을 만큼 커진 경우를 자궁내막종(endometrioma)이라고 하며 일명 Chocolate cyst라고 한다.

자궁은 안쪽의 자궁내막과 바깥쪽의 자궁 근육 층으로 이루어져 있다. 일반인들은 매달 경험하는 월경이 단순히 출혈이라고 알고 있지만, 실제로는 자궁내막이 매달 증식되고 탈락되는 과정을 반복하게 되며 이렇게 탈락된 자궁내막 조직이 출혈로 보이는 것이다. 이러한 자궁내막 조직의 일부는 나팔관을 통하여 복강 내로 역류하게 된다.

월경의 역류 현상은 95% 이상의 여성에서 일어나며, 대부분의 역류되는 자궁내막 조직은 우리 몸의 면역기능에 의하여 제거되나, 이러한 방어 기전에도 불구하고 일부는 남게 된다. 복강 내에 잔존한 자궁내막 조직이 착상하여 난소 낭종, 자궁천골 인대의 침윤성 자궁내막증 병변과 골반 및 복강 내의 장기간의 유착 등을 일으켜 만성 골반통증, 불임증, 생리통, 요통, 성교통(부부 관계 시의 통증) 등을 일으킨다.

               

2. 자궁내막증의 원인
1) 월경혈 역류설 (자궁내막의 이식설)
다음과 같은 사실을 근거로 월경혈이 역류함으로써 자궁내막증이 발생한다는 사실이 뒷받침된다.
① 대부분의 여성에서 생리 기간 중 난관을 통하여 월경혈이 나오는 것을 복강경으로 볼 수 있다.
② 자궁 내막증은 골반의 가장 낮은 부위- 난소, 자궁천골인대, 자궁의 뒷벽 등에 잘 생긴다.
③ 월경혈로부터 얻어진 자궁내막조직 절편은 조직배양이나 피하 주입시 증식이 가능하며, 생리중인 여성의 복강액으로부터 자궁내막 조직의 회수가 가능하다.
④ 원숭이에서 자궁 경부를 복강내로 전위시켰을 때 자궁내막증이 발생하였다.
⑤ 월경혈의 유출로가 폐색된 여성에서 자궁내막증의 빈도가 더 높다.

2) 혈행성 또는 임파성 전이설
골반으로부터 멀리 떨어진 위치의 자궁내막증은 자궁내막 조직의 혈행성 또는 임파성 전이로 설명될 수 있으며, 난소의 자궁내막증도 자궁에서의 임파성 전이로 인해 발생했을 가능성이 있다.
자궁내막증은 신체의 거의 모든 장기에서 발생 가능하며, 폐에 생긴 경우 무증상에서부터 기흉, 혈흉, 생리 중의 각혈 등의 증상이 발생하며, 비뇨기계에 발생한 경우 요관 폐색을 일으킬 수 있을 수 있다.
골반외 자궁내막증이 자궁과 난소의 수술적 제거 후 수년 후에 발생하는 경우가 있다. 이 자궁내막증은 호르몬 저항성을 가지며, 그 발생 기전으로서 수술중 이식되었던 조직이 뒤늦게 활성화되거나 다른 조직으로부터 화생과정을 거쳐 발생할 수가 있다. 호르몬 감수성이 있는 자궁내막증의 경우에는 수술후 남겨진 난소 조직으로부터 발생했다고 보는 것이 가장 타당하다.

3) 체강상피(coelomic epithelium) 화생설
에스트로젠 치료를 받은 남성에서의 자궁내막증이 보고된 바 있으며, 이로 인해 체강상피가 모종의 자극에 의해 자궁내막세포로 변형되어 자궁내막증이 발생한다는 가설이 제시되었고, 이를 뒷받침하는 다음의 주장들이 있다.
① 자궁내막증은 기형이 없는 사춘기 여성에서도 발생하며 초경 후 수년 내로 발견되기도 한다.
② 자궁내막증은 사춘기전 소녀에서도 보고된 바 있다.
③ 자궁내막증은 월경을 경험해보지 않은 여성에서도 발견되었다.
④ 자궁내막증이 엄지손가락이나 대퇴부, 무릎과 같은 비전형적 부위에서 발생하는 것을  초기 태생기에 체강세포와 근접하여 위치하기 때문으로 설명할 수 있다.
⑤ 자궁내막증은 고용량의 에스트로젠과 연관되어 남성에서도 발생한다.

4) 면역학적 요인
다수의 여성에서 월경시 복강내로 월경혈의 역류가 존재하나 그 모든 여성에서 자궁내막증이 발생하지는 않으며, 여기에는 아마도 유전적 또는 면역학적 요인이 이 질병에의 감수성에 영향을 미칠 것이라 생각된다. 월경혈 역류설 등은 자궁내막증 환자의 직계가족에서는 자궁내막증의 빈도가 6.9%이며, 이는 대조군의 1.0%에 비해 높다고 하였다. 자궁내막증에 이환된 원숭이에서는 자궁내막 세포에 대한 세포면역이 저하되어 있으며, 이는 특정한 면역학적 결함으로 인해 자궁내막증에 걸릴 위험이 커진다는 것을 시사한다고 하였다. 또 자궁내막증 환자의 혈청에서 자궁내막 및 난소 조직에 대한 항체가 증가되어 있으며 다양한 종류의 면역 반응이 감소되어 있다는 보고도 있다.
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- 자궁내막증은 전신 홍반성 낭창과 같은 자가면역 질환에서 호발한다.
- 자궁내막증은 HLA와 상관관계가 있다.
- 자궁내막증 환자는 자연살해세포(NK cell)의 활성도가 감소되어 있다.
- 자궁내막증 환자는 대식세포의 활성도가 증가되어 있다.

5) 유전적 요인
가족중 자궁내막증이 있는 사람은 보통 사람보다 자궁내막증에 걸릴 확률이 약 7배나 높다. 그리고 1명의 쌍둥이가 자궁내막증이 있을 경우 약 75%가 나머지 쌍둥이도 자궁내막증이 있는 것으로 알려져 있다.

6) 유도설
복막 세포 중에 존재하는 미분화 세포가 어떤 미지의 생화학적 요인에 의하여 지속적으로 자극을 받아서 자궁내막으로 분화된다는 가설이다.

7) 에스트로겐 과다
자궁내막증은 에스트로겐 투여에 의하여 그 증식이 심해지며, 따라서 자궁내막증은 에스트로겐 과다와 깊은 관계가 있다.


3. 자궁내막증의 발생 빈도
자궁내막증은 모든 여성에서 발생할 수 있는 질환이다. 주로 가임여성에서 호발하며 생리가 시작되는 초경에서부터 폐경에 이르는 시기뿐만 아니라 폐경기 이후의 여성에서도 진단된다. 자궁내막증으로 인한 불임증, 골반 통증 및 생리통 등의 증상이 나타나지만, 이러한 자각 증상이 없는 경우가 있어 정확한 발병률은 알 수 없으나, 가임여성의 3~10%에서 진단되는 것으로 알려져 있다.

 자궁내막증의 발생 빈도
  부인과 개복술 환자: 15~50%
  만성 골반동통 환자 4~65 %
  불임 여성: 20~40%
  골반 통증 및 불임증 환자: 20~90%
  복강경을 이용한 불임수술(난관 결찰술)시: 3~43%
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  가임기 여성의 10~15%
  불임 환자의 25~35%

 연령별 발생빈도
- 25~45세에서 75%로 가장 많고
- 그 외 10대나 폐경 후에도 생길 수 있다. (드물다)

 청소년기의 자궁내막증
- 실제 유병율에서 성인과 차이가 없다.
- 만성 골반통을 가진 청소년에서 진단적 복강경을 시행한 경우 25~38%에서 자궁내막증이 발견됨
-  유병율이 성인과 크게 차이가 없음에도 불구하고 적절한 검사가 이루어지지 않고 있는 것이 현실

경구피임제나 비스테로이드성 진통소염제 등의 약물치료에 반응이 없어 수술을 시행하는 경우에는 50~70%에서 자궁내막증으로 진단된다.


4. 자궁내막증의 위험인자
자궁내막증의 발병 원인은 아직 정확히 밝혀지지 않았으나, 자궁내막증의 위험인자로는 조기초경, 월경주기가 27일 이하인 경우, 월경기간이 7일 이상인 여성, 과다 월경증, 점차 증가되는 월경통 등이 있으며, 가족력이 있어 자궁내막증으로 진단 받은 환자의 직계 존속인 경우에는 7배의 발병율을 보이는 것으로 알려져 있다. 그 외에도 월경 중의 부부관계, 월경 중에 탐폰을 사용하는 경우 및 자궁경관의 폐쇄 등이 위험인자로 알려져 있다.
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 3대 조건
- 자궁내막증에 대한 가족력
- 만성 골반통
- 월경 역류를 증가시킬 수 있는 상황

 상기의 조건을 만족시키는 요인
- 참기 어려울 정도로 심한 월경통
- 27일 이하의 월경주기
- 월경기간이 8일 이상인 경우
- 한 번의 생리에서 생리대를 15~20개 이상 사용하는 월경과다증
- 불임증
- 임신 혹은 출산 등에 의한 무월경 없이 10년 이상의 지속되는 월경주기
- 한 자녀 여성
- 30대 이상의 가임 연령층
- 뮬러관 기형


5. 자궁내막증이 잘 생기는 부위 및 자각 증상
자궁내막증이 주로 잘 생기는 부위는 골반 장기(자궁, 난소, 난관), 자궁천골 인대 및 골반 내의 복막이다. 골반 바깥쪽 부위로는 직장 및 S자 결장에 가장 흔히 생기며 이외에도 맹장(충수돌기), 소장, 폐, 흉강, 피부, 신경, 뇌, 요로, 임파선 등 우리 몸의 어디에도 생길 수 있다.
자궁내막증으로 인한 문제는 크게 불임증과 통증의 두 가지로 구분할 수 있다. 자궁내막증의 자각증상은 특징적으로 생리 주기에 따라 반복적으로 나타난다. 통증의 양상은 매우 다양한데 생리통, 요통, 성교시의 통증, 월경시의 배변통과 배뇨통 및 월경 전후로 하지 및 서혜부로 뻗치는 통증 등이 나타난다.
자궁내막증이 골반 바깥쪽 장기를 침범하는 경우에도 그 부위에 따라서 여러 형태의 통증이 생길 수 있는데 직장이나 소장 등 소화기 계통을 침범한 경우에는 월경 시의 배변통, 반복적인 변비 또는 설사, 주기적인 복통, 복부 팽만감 등이 나타날 수 있다.
분만의 경험이 있는 여성들 중 일부에서는 주기적인 회음부 통증이나 제왕절개 부위에 통증을 느낄 수 있다.
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 3대 증상 : 생리통, 성교통, 불임
- 자궁내막증은 1/3 에서는 무증상이다.
- 3대 증상이 동시에 나타나는 경우도 40% 정도에 불과하다.
- 병변이 심한 정도와 증상의 심한 정도는 일치하지 않는다. 즉 병변이 경함에도 불구하고 증상이 심할 수도 있고, 반대로 병변이 심한데도 불구하고 증상이 없을 수도 있다.

 증상을 일목요연하게 정리하면
① 무증상 : 다수의 환자(1/3)에서 아무런 증상이 나타나지 않는다.
② 불임 : 불임의 매우 중요한 원인이다.
③ 월경통 : 가장 중요한 증상이며, 최근 월경통이 새로 생긴 경우 특히 의심해 보아야 한다.
④ 만성 하복통 및 요통 : 지속적인 아랫배의 불편감이 나타날 수 있다.
⑤ 배변통 : 대변을 볼 때 통증이 나타난다.
⑥ 성교통 : 성교를 할 때 골반 내의 자궁내막증이 있는 부분을 자극하여 발생한다.
⑦ 대장이나 직장 : 하복부 통증, 주기적 장출혈 및 장폐쇄 등이 나타난다.
⑧ 요관 : 배뇨 장애와 주기적 통증
⑨ 방광을 침범 : 혈뇨(hematuria)
⑩ 늑막 : 혈흉(hematothorax)과 기흉(pneumothorax)
⑪ 폐 : 혈담(hemoptysis)
⑫ 위 : 토혈(hematemesis)
⑬ 수술 흔적 : 그 부위에 주기적 통증과 종괴


6. 임상적 특성
① 통증
하복부와 골반부의 통증이 자궁내막증의 가장 흔한 증상이다. 정상 월경유출과 함께 자궁이외 부위에서 주기적으로 자궁내막성 출혈이 오게 되면 이 출혈은 침범된 기관 안에 고이게 된다. 이 출혈양이 많아지면 복막강 주위로 퍼지게 되어 통증이 오는 것이다. 통증이 유발하는 기전은 유착, 반흔, 복막의 긴장, 골반 혈류의 변화, 골반 신경로의 침범 등이다.
② 월경곤란증
자궁내막증 여성에게서 모두 월경곤란증이 나타나는 것은 아니다. 자궁내막증에 의해 초래되는 월경시 통증은 속발성 월경곤란증이라고 한다. 월경곤란증은 월경출혈전에 시작하여 점차로 월경 1~3일 동안에 통증이 가장 고조되다가 보통 월경이 끝나면 가라앉게 된다.
③ 비정상적인 출혈
자궁내막증이 있는 여성에서 비정상적으로 자궁출혈이 나타날 수 있다. 이는 주로 진전된 병변에 의해 난소가 파괴되어 초래되는 것이다.
④ 성교통
자궁천골인대나 질부위 병변시 종종 호소하게 되며 이런 경우 배변시 통증이 나타나기도 한다.
⑤ 불임증
30~50%가 불임증을 동반하고 있다. 불임의 직접적인 원인은 알려져 있지 않으나 임신을 저해하는 여러 가지 기전이 작용할 것이라고 생각되어 왔다. 즉 정자의 이동, 성교통에 의한 빈도 감소, 기능적 황체기의 단축, 미입자궁내막에 대한 난자의 주화성 등이 원인으로 주장되어 왔다.


7. 자궁내막증의 진단
1) 복강경 검사
 확진을 하려면 복강경검사 등을 이용하여 뱃속, 골반속의 병소를 시진하고 의심이 되는 부위를 가볍게 떼어내어 병리조직검사를 시행하게 됨으로써 자궁내막증은 확실히 진단될 수 있다.
아래의 사진들은 복강경 검사시 관찰된 자궁내막증의 소견으로 병소는 갈색, 붉은색, 흰색 등의 다양한 색깔 및 형태를 보이나 가장 특징적인 색깔인 초콜릿 색깔을 띠고 있는 병소들을 찍은 것입니다.
 
 
 
2) 비침습적 진단
 비침습적인 진단 방법으로는 종양표지 물질의 측정과 초음파촬영 혹은 자기공명촬영 등과 같은 영상 진단 방법 등이 이용되지만, 이러한 것들만으로 확진을 내릴 수는 없다.

 1) 혈중 종양표지물질(CA-125)
정상 난소조직에서는 발견되지 않으나 성인과 태아의 다양한 조직 및 endometriosis 대부분에서 발견된다.
혈중 CA-125은 보통 월경전, 임신, 자궁내막증, Adenomyosis등의 약 80%가 상승하는 것으로 알려져있다.
혈중 CA-125 측정은 자궁내막증의 진단에 사용하기에는 현재로서는 부적절하고 단지 자궁내막증 치료 후의 재발 여부를 진단하는 추적 검사로 이용될 수 있다.

 2) 영상 진단
경질 초음파검사, 전산화 단층 촬영, 자기 공명 촬영 및 color doppler ultrasound등이 이용되지만 자궁내막증의 진단에 일부 도움을 얻을 수 있지만 확진의 방법으로는 미흡하며 그 외에도 다양한 영상 진단 방법이 이용되고 있다. 이러한 영상 진단 방법은 치료 계획 수립, 치료 후 재발 진단 및 치료 효과 판정 등에 제한적인 도움을 주고 있다.